Dr J.C. MALBEC

Il y a 30 ans les médecins en maison de retraite étaient surtout des cliniciens.  C’est à partir de 1975 lors de la création des sections de cure avec des médecins salariés qu’ils ont pris une dimension institutionnelle avec des évaluations, la tenue des registres, de rapport d’activité en restant avant tout des soignants, même s’ils ébauchaient la coordination.  Avec la signature des conventions tripartites sont apparus les médecins coordonnateurs.

Les textes juridiques fondateurs de la fonction de médecin coordonnateur sont inclus dans l’arrêté du 26 avril 1999 (plus précisément dans l’annexe II qui fixe les missions, fonctions et compétences du médecin coordonnateur qui seront précisées dans un projet de décret à venir).

A)    Le médecin coordonnateur est le conseiller technique du directeur, l’animateur des soignants et prescripteur de prise en charge    

Les médecins traitants ne suivent chacun le plus souvent que quelques résidents dans l’EHPAD, ils n’ont pas le temps de s’investir dans la structure et d’être confrontés à la problématique institutionnelle ; c’est pour cela que la fonction de médecin coordonnateur a été créée.

Le médecin coordonnateur n’est pas un soignant avec une relation duelle médecin/malade.  Il n’est pas le médecin traitant.  Il apporte ses compétences gérontologiques au niveau des résidents de l’EHPAD avec pour objectif la qualité de la prise en charge.  « Le médecin coordonnateur parle de la personne dans la structure alors que le médecin traitant parle de la maladie dans la personne. » Le médecin coordonnateur va satisfaire l’intérêt du résident sans pénaliser le fonctionnement institutionnel.  Il préserve le délicat équilibre individu/collectivité.  Le médecin coordonnateur a également des missions à l’extérieur de l’EHPAD (acteur et partenaire du réseau gérontologique).

I.    Le conseiller technique du directeur

Les responsabilités du directeur sont lourdes puisqu’il est civilement et pénalement responsable de tout ce qui se passe dans l’établissement à l’exception de l’acte intellectuel médical.  Le médecin coordonnateur est le conseiller technique gériatrique du directeur avec lequel il forme un binôme.  Il est positionné sous l’autorité du directeur.  A côté de ce que dit la loi, il doit exister une collaboration amicale entre le directeur, le médecin et le cadre infirmier car c’est sur cette équipe soudée que repose le fonctionnement opérationnel de l’EHPAD.  Si les décisions de l’un et de l’autre sont constamment critiquées le système ne fonctionnera pas.

Le directeur a des compétences que le médecin n’a pas et inversement.  Tous les éléments d’une situation donnée ne peuvent être perçus simultanément par une seule personne car elle n’en voit qu’une partie, il est nécessaire d’additionner les points de vue.

II.    L’animateur de l’équipe de soins

Le médecin coordonnateur n’a à priori aucun pouvoir hiérarchique sur qui que ce soit, ses relations avec l’équipe soignante sont de nature fonctionnelle sauf vis à vis du directeur qui exerce sur lui une autorité administrative.  Ce n’est pas une dépossession du médecin car ce serait difficile de cumuler la casquette d’organisateur des soins et de celui qui donne la sanction.  Si le médecin constate un dysfonctionnement de la permanence des soins, d’un personnel, d’une prise en charge ou d’un problème de maltraitance, il doit en avertir le directeur.

Animer l’équipe de soins c’est :

-    savoir manager l’équipe

-    faire circuler et partager les informations

-    entretenir le sentiment d’utilité de chacun = valoriser les différents métiers

-    assurer une formation continue

-    entretenir un esprit maison (l’esprit Croix Rouge en ce qui nous concerne)

III.    Le prescripteur de prise en charge

Le médecin coordonnateur participe à l’élaboration du projet de soin qui détermine les modalités de prise en charge des résidents.  Il y a des pathologies et des comportements qui ne peuvent être pris en charge dans l’EHPAD qui a ses limites.  

Le médecin coordonnateur donne son avis permettant l’adéquation entre l’état de santé des personnes et capacités de prise en charge de l’institution lors de l’admission et au retour d’hospitalisation.  On ne peut mettre en place un soin sans avoir les moyens locaux de le maîtriser.

Le médecin coordonnateur évalue le résident sur le plan gérontologique, détermine ses besoins à partir d’objectifs psychosociaux, fonctionnels et médicaux et prescrit le niveau d’aide adapté à la personne.  De plus il est le garant de l’adaptation du résident à l’institution

La prise en charge nécessite de disposer d’outils : diagrammes de soin, transmissions, fiches de suivi, réunions d’équipes, élaboration de protocoles.

B)    Les missions du médecin coordonnateur    

Les missions du médecin coordonnateur forment une suite logique que nous allons détailler en considérant que le projet de soin intégré au projet d’établissement est déjà élaboré. Sinon participer à l’élaboration du projet de soin est la première des missions.

I.    Avis sur les admissions

C’est le directeur qui prononce l’admission.  Le médecin coordonnateur donne un avis à savoir : est-ce que la personne est en adéquation avec la structure et peut-on s’en occuper valablement.

1° Examen du dossier de pré admission

Il s’agit d’un dossier médico social qui donne les informations souhaitées avant que la personne ne se déplace.  Le dossier médical de pré admission doit être adressé au médecin coordonnateur de la résidence, sous pli confidentiel.  Ce dossier comprend l’évaluation AGGIR, les renseignements concernant la vie de relation de la personne (vue, ouie, trouble de la parole, trouble de la marche, trouble du comportement) la description des pathologies, le traitement et les coordonnées du médecin qui a renseigné le dossier (médecin traitant ou médecin hospitalier si la personne est hospitalisée).  Souvent il manque des informations et il est nécessaire d’avoir des contacts téléphoniques (avec le médecin, le cadre infirmier, l’assistante sociale…).  Ce dossier permet de donner un premier avis.

Les non-indications de l’admission en EHPAD sont :

-    les personnes mourantes

-    les personnes présentant une maladie tueuse à cours terme

-    le plateau technique de l’EHPAD insuffisant.

Seul 27,5 % des EHPAD en Ile de France ont une infirmière jour et nuit.

Dès lors que l’on a bien souscrit au projet de soin et au projet de vie, on peut fixer les limites de ce que l’on acceptera dans l’établissement.  Il y a nécessairement des pathologies et des comportements exclus.

2° La visite  de pré admission (d’accueil)

    Il s’agit d’un moment fort, le médecin coordonnateur est un conseiller vis à vis du demandeur (la personne âgée et sa famille) et vis à vis de l’institution.  Il faut informer ; construire un projet avec la personne et rechercher son accord, ce qui est facile si la personne est lucide.  Il faut savoir si la demande est justifiée ou non.  Bien souvent la personne est démente et son entourage ne peut plus faire face à domicile.  Lors de cette visite, on cernera quelles sont les attentes de la personne et de ses proches, la nature de l’aide à apporter et les difficultés qui risquent de se poser au résident, aux proches, aux aidants, ce qu’il faudra rapidement mettre en place.

Cette visite est une visite de rencontre, d’accueil car il est difficile d’évaluer totalement les fonctions cognitives, les paramètres fonctionnels et les états pathologiques.

3° Evaluation de la charge de travail  dans l’EHPAD

    On ne peut dépasser la capacité de prise en charge de l’EHPAD, à un moment donné : le personnel n’est pas modulable.  Il est nécessaire de pondérer les admissions en fonction de la charge de travail et il est commode pour cela de faire le point régulièrement avec un outil et non pas de façon subjective.

4° Conseils au directeur qui prononce l’admission (commission d’admission)

II.    Le médecin coordonnateur prescripteur de prise en charge = évaluation des besoins et mise en place des moyens.

1° L’évaluation gérontologique du résident est le point initial de toute démarche.  Le résultat des évaluations permet une organisation des interventions auprès de la personne âgée.

-    l’évaluation AGGIR est obligatoire au mois tous les 6 mois.  Elle doit se faire avec l’équipe soignante au moment des réunions de synthèse au bout de trois semaines de séjour et dès que l’état de la personne change un peu durablement. AGGIR détermine les soins de bases.

-    l’évaluation PATHOS : elle évalue les soins médicaux, paramédicaux et techniques pour prendre en charge la poly pathologie.  Cette évaluation est longue à réaliser (18 heures pour 100 résidents) mais est très utile notamment pour rédiger le rapport annuel d’activité médicale.

-    les autres évaluations :

o    tests cognitifs (MMS, horloge, 5 mots)

o    équilibre, risque de chute (ex : Tinetti, Get up and go)

o    statut nutritionnel (ex : MNA)

o    échelle de la douleur (ECPA, DOLOPLUS)

o    échelle évaluant les troubles du comportement (NPI)

o    échelle de NORTON quantifiant le risque d’escarres.

2° Approche humaine des résidents pour déterminer le niveau et la qualité de la réponse à la prise en charge que chacun nécessite.

3° Coordination des différents intervenants selon l’aide adaptée à la personne. 

La prise en charge globale de la personne nécessite une inter disciplinarité qui n’est pas la seule juxtaposition d’intervenants qui raisonneraient selon leur propre logique professionnelle et auraient leur propre point de vue.  Le médecin coordonnateur contribue à harmoniser les points de vue pour ne pas avoir une vision fragmentée de la personne.

Le coordonnateur est en relation avec les intervenants de l’aide à la vie (IDE, aide soignante) et des intervenants plus ponctuels (kinésithérapeute, orthophoniste, …) ainsi qu’avec des médecins, des médecins spécialisés, des dentistes.

La coordination permet aux différents intervenants de travailler ensemble d’une manière plus efficace car organisée.  Pour travailler efficacement il faut que les interventions soient concertées sur le plan quantitatif (fréquence et durée des interventions et qualitatif (le type d’intervenant).

Par ailleurs il ne faut pas que les intervenants n’interviennent en même temps (par exemple que l’orthophoniste n’intervienne pas au moment où le kinésithérapeute rééduque) et pour à peu près la même chose.

Il faut donc planifier les interventions et qu’il y ait échange d’informations.

Pour coordonner, il faut rencontrer les différents intervenants de préférence au sein de l’EHPAD mais des contacts téléphoniques sont également nécessaires.  Il faut également aller à la rencontre des intervenants externes à l’EHPAD (les équipes hospitalières) en particulier lorsqu’une personne âgée est hospitalisée.

4° Réunions de synthèse centrée sur le résident avec les intervenants.

Elles permettent des échanges d’informations, de valoriser le rôle de chacun des intervenants, d’harmoniser les différents métiers et d’assurer la formation continue de façon informelle (c’est à dire qu’à partir de la question soulevée par un intervenant à propos d’un résident, on en profite pour faire de la formation)

5° Réunion avec les intervenants sur le fonctionnement institutionnel.

Il est nécessaire d’avoir une écoute active pour éviter tout dysfonctionnement.  Souvent les réunions de synthèse centrées sur le résident et les réunions centrées sur les intervenants se font en même temps car les problèmes sont intriqués.

6° Groupe de parole prenant en compte la souffrance des soignants.

Il faut entretenir le sentiment d’utilité de chacun et que chacun sorte de son isolement.  Rompre l’isolement c’est prévenir la souffrance des soignants.  Dans une EHPAD la problématique de la fin de vie, de la mort et de la démence est lourde.  Il est prévu dans les institutions un psychologue dédié à l’équipe (qui de plus interviendra avec le coordonnateur dans la formation des équipes).

7° La formation des professionnels est une des missions importantes du coordonnateur soulignée dans les textes.

Elle se fait lors des réunions de synthèse et lors des réunions spécifiques.  Il est nécessaire de former tous les personnels para médicaux intervenant dans l’établissement (IDE, AS, kiné…).  Les formations de terrain sont souvent dispensées par le coordonnateur avec rédaction de fiches pratiques et de protocoles.

§    Le coordonnateur donne son avis au sujet des plans de formation (contenu, choix de l’organisme formateur).

§    Il est nécessaire de sensibiliser à la gérontologie les médecins généralistes et spécialistes.  Cela peut se faire en organisant des staffs mais ils sont difficiles à mettre en place si le nombre de médecins libéraux intervenant dans l’institution est important.  Il faut leur signaler l’existence de tel ou tel EPU.

III.    Le médecin coordonnateur et l’organisation des soins.

1° Evaluation, suivi et réactualisation du projet de soin en fonction des objectifs définis lors de la convention pluriannuelle.

Le projet de soin est intégré dans le projet d’établissement.  Le médecin coordonnateur l’élabore en collaboration avec le cadre infirmier, les équipes soignantes et les libéraux pour qu’ils y adhèrent.  Le projet doit être conforme aux orientations prises par le directeur.  Le but est de garantir une prise en charge gérontologique de qualité selon les engagements de la convention tripartite.

Le projet de soin tient compte de la population pour laquelle on a vocation d’exister (GMP, poids de la démence…).  Il précise :

-    les limites de l’institution et modalités d’accueil

-    l’organisation des soins et aides apportés aux résidents assurant permanence et continuité des soins.  Elle précise les conditions  dans lesquelles on hospitalise, les conventions passées avec le sanitaire, l’élaboration de la filière de soin, les missions des différents intervenants.

-    la prise en compte des grands thèmes gérontologiques, les axes de prévention médicale, les protocoles de prise en charge des aides et soins spécifiques (nutrition, hydratation, continence, prévention des chutes, démence, douleurs, escarres, moindre recours aux contentions, fin de vie…)

-    la prise en compte des règles générales d’hygiène et des risques (notamment l’iatrogénie médicamenteuse)

-    les projets de soins individuels : la démarche de soin est structurée dans le temps (bilans périodiques) centrée sur la personne est réalisée à partir d’objectifs : resocialisation, prise en compte d’un handicap moteur, sensoriel ou psychique, préservation de l’autonomie, objectifs médicaux individuels (suivis médicaux au long cours)

-    la formation des intervenants

-    les outils de cohésion, dossier médical, para médical, procédures et protocoles, réunions d’équipe

-    les projets de soin des unités spécialisées (unité protégée accueillant des personnes démentes, unité d’accueil de jour, unité d’accueil temporaire).

Projet de soin et projet de vie sont en correspondance.  Ils ne s’agit pas seulement des soins médicaux et para médicaux qui demeurent extrêmement importants pour le résident au quotidien mais qui doivent rester performants et discrets.  On ne vit pas pour être soigné, on est soigné pour continuer de vivre.  La résidence est un lieu de vie où on prend soin de la personne en respectant son intimité, ses habitudes et son rythme, ses choix et ses désirs.

2° Evaluation, suivi et réactualisation du projet de vie en fonction des objectifs définis lors de la signature de la convention tripartite – échange avec l’animatrice.

Projet de vie et projet de soin sont liés.  Le maître d’œuvre du projet de vie n’est pas le médecin.  On ne peut pas faire reposer sur le médecin la responsabilité du projet de vie car le médecin n’en a qu’une vision partielle.  Ce projet demande beaucoup de réflexion avec le directeur, les soignants, l’animatrice et parfois les familles.

3° Coordination des médecins pour la tenue des dossiers médicaux.

Ce dossier comme le dossier para médical doit être sur place, confidentiel, structuré.  Le coordonnateur propose un contenant avec la participation des médecins libéraux pour qu’ils l’acceptent et l’utilisent.

4° Actualisation de la liste préférentielle des médicaments et recommandation des prescriptions (rencontre avec le pharmacien, commission du médicament).

Il est prévu dans les textes que le médecin coordonnateur élabore avec les médecins libéraux prescripteurs une liste limitative des médicaments.  L’objectif est de choisir les molécules ayant le meilleur rapport efficacité risque et éviter l’iatropathogénie. Le médecin ne gère pas un budget.  Quand on est dans les bonnes pratiques on est aussi dans la réduction des coûts.  Une pharmacie à usage interne avec un pharmacien salarié permet d’obtenir des prix sans commune mesure avec ceux de l’officine de la ville.  Il est facile de constituer alors avec le pharmacien une commission du médicament et d’actualiser régulièrement cette liste (2 à 3 fois par an).  A noter que vis à vis des médecins libéraux le médecin coordonnateur ne peut en aucun cas interférer dans l’état actuel de la réglementation sur leurs prescriptions.  Son rôle ne peut être que pédagogique et incitatif à la mise en place de bonnes pratiques gérontologiques.

5° Coordination des intervenants para médicaux pour la tenue du dossier et des soins

Avec notamment des transmissions claires, systématiques et formalisées.  Le rôle du cadre infirmier est primordial.

6° Elaboration des procédures et protocoles en équipe.

Aides et soins spécifiques, organisation des soins, hygiène et sécurité, prévention de la perte d’autonomie (traçabilité et conduite à tenir) et fiches de suivi.

7° Evaluation et suivi de la bonne utilisation des procédures et protocoles et fiches de suivi.

8° Participation du médecin coordonnateur aux diverses commissions

CLIN (comité de lutte contre les infections nosocomiales), CLAN (comité de liaison alimentaire = commission des menus), Conseil de la vie Sociale (conseil d’établissement) …

IV.    Médecin coordonnateur et hospitalisations :

Le projet de soin précise quelles sont les limites de l’EHPAD et dans quel cas on hospitalise.  Un médecin doit toujours placer la personne dans la meilleure situation de soin possible sans perte de chance.

Pour mettre en place un soin il faut localement pouvoir le maîtriser.

1° Contact avec le service hospitalier, information de la famille, renseignements de la fiche de liaison pré établie par le coordonnateur et l’IDE référente.

Le médecin coordonnateur est l’interlocuteur privilégié entre le service hospitalier et l’EHPAD.  Le service hospitalier (il est nécessaire de passer des conventions avec le sanitaire) doit disposer d’une fiche de liaison car se posera le problème de l’accueil et des transmissions.  Il est nécessaire de prévenir le service et la famille.  Cette fiche comprend :

-    les renseignements administratifs : nom, prénom, date de naissance, environnement familial à prévenir, tuteur ou curateur s’il y a lieu, caisse d’assurance maladie, mutuelle

-    les antécédents médicaux et chirurgicaux, les allergies

-    le traitement actuel et les médicaments administrés ce jour

-    le régime alimentaire et sa texture

-    l’autonomie physique et psychique, le comportement, les handicaps sensoriels

-    l’état général, l’état cutané (le risque d’escarres)

-    l’appareillage (prothèse dentaire, auditive, lunettes, canne, déambulateur, fauteuil roulant)

2° Prendre régulièrement des nouvelles du résident hospitalisé avec si possible des visites sur place.

3° Préparation du retour du résident dans l’EHPAD.

Il faut aller à la rencontre des équipes hospitalières, connaître les besoins de la personne au retour d’hospitalisation et convenir de la date de sortie.

V.    Rapport annuel d’activité médicale :

-    Il analyse la situation des résidents sous un angle gériatrique, commente les actions entreprises par l’équipe médicale et para médicale et prodigue des recommandations en justifiant des besoins prioritaires.  Il soutient le directeur dans ses négociations budgétaires.

-    Ce rapport contient les éléments concernant la dépendance (AGGIR) les pathologies (l’utilisation de PATHOS est très utile) et l’évaluation des pratiques de soin (analyse de soins et aides spécifiques, analyses des actes médicaux, para médicaux, hospitalisation, décès, prescriptions par classes thérapeutiques, hygiène, évènements exceptionnels).

-    Pour préparer le rapport il faut anticiper.  Il faut tenir à jour tout au long de l’année différents tableaux de bord tels que registre signalétique des chutes, contentions, nombre de journées d’hospitalisation et leur cause, décès en EHPAD et hors EHPAD (cause), formation des équipes, réunions d’encadrement …

VI.    Rôle d’interlocuteur du médecin coordonnateur

1° Rôle de conseiller technique du directeur :

Admissions, mise en place du dispositif de permanence des soins, alerte en cas de dysfonctionnement tel que non-exécution des prescriptions médicales, prévention de la maltraitance, avis sur le recrutement du personnel, réunions d’encadrement…

2° Contact avec les familles

Lorsqu’on rencontre les familles, ne jamais faire de commentaires sur ce que fait le médecin traitant mais leur faire part des projets que l’on a pour la personne âgée.

3° Le directeur doit pouvoir s’appuyer sur le médecin dans ses relations avec les autorités de contrôle et de paiement (CPAM, Conseil Général, DASS)

De plus le médecin a des tâches médico administratives, des formulaires à remplir, des démarches auprès de l’assurance maladie, …

VII.    Missions extérieures à l’EHPAD

1° Elaboration d’une filière de soin

comportant hôpital, clinique, secteur psychiatrique, soins palliatifs, médecins, para médicaux, spécialistes (OPH, dentiste, ORL, …) intervenants dans l’EHPAD.  Convention avec le sanitaire (notamment avec un service de gériatrie et avec les urgences) qui sera signée par les directeurs respectifs de l’EHPAD et du sanitaire.

2° Collaboration avec le réseau gérontologique inter établissements.  

Il convient de développer la complémentarité avec les autres structures qu’il s’agisse de soutien à domicile en proposant un accueil de jour, un hébergement temporaire ou qu’il s’agisse des établissements, en particulier les EHPAD, ayant des activités complémentaires.  Cela ne peut se faire que si la politique d’admission et le projet de l’établissement est connu de l’ensemble des partenaires du réseau.

o    L’EHPAD doit passer les conventions avec le sanitaire (établissements orientés vers la gérontologie).

o    Il faut ouvrir l’EHPAD sur l’extérieur notamment avec les services existant sur la commune.

3° Participation du coordonnateur au CLIC (Comité Local d’Information et de Coordination).

Ce CLIC favorise le maintien à domicile.  Dans le label 1, il s’agit d’un lieu d’écoute et d’information disposant d’une banque de données constamment à jour pour les plus de 60 ans, les familles, les professionnels.  Dans le label 2, il s’y ajoute l’élaboration d’un plan d’aide grâce aux évaluations des situations des personnes âgées.  Dans le label 3 s’ajoute la mise en place et le suivi des interventions proposées dans le label 2.  Ce qui nécessite d’évaluer régulièrement les situations pour ajuster le plan d’aide.

Le CLIC intervient sur un territoire géographique délimité = à partir de 15000 habitants de plus de 60 ans en milieu urbain, entre 7 et 10000 habitants en milieu rural.  Ce qui fait que plusieurs communes s’associent pour proposer la création d’un CLIC.

Au niveau de CLIC le médecin coordonnateur peut faire :

-    de la formation auprès des professionnels du maintien à domicile.

-    Faire des évaluations notamment dans le cadre du label 3 pour mettre en place le plan d’aide aux personnes âgées encore à domicile.

-    Participer à des réunions interdisciplinaires autour de cas concrets.

Ces actions  permettent à l’EHPAD d’avoir une bonne image au sein du CLIC.

URGENCE VITALE :

Le médecin coordonnateur intervient en cas d’urgence vitale en l’absence de médecin sur place (fausse route par exemple) et doit rendre compte au médecin traitant.

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